وبسایت نوین
نظرسنجی ها
فرم PMCF
فرم 215m CRF
فرم 360g CRF
فرم CRF 560G
فرم 688m CRF
فرم 735m CRF
فرم 870m CRF
فرم 885g CRF
فرم 915g CRF
تقاضای همکاری
آزمون ها
آزمون بدو استخدام
آزمون تخصصی الکترونیک
آزمون تخصصی مکانیک
آزمون تخصصی کنترل پروژه
راهنمای تقاضای همکاری
Case Report Form 735m
لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
-
گام
1
از 11
۱- مشخصات دستگاه و سازنده
Device and Manufacturer Specifications
نام دستگاه
*
Device Name
سازنده
Manufacturer
مدل
*
Model
شماره سریال
*
Serial No.
صفحه بعد
۲- مشخصات مرکز درمانی
Clinic Specifications
نام مرکز درمانی
*
Name of Clinic
استان
*
Province
شهر
*
City
صفحه بعد
۳- مشخصات آزمونگر
Examiner Personal Information
نام آزمونگر
*
نام
نام خانوادگی
Surename
شماره نظام پزشکی
*
IRIMC ID
صفحه بعد
۴- اطلاعات شخصی بیمار
Patient Personal Information
نام بیمار
*
نام
نام خانوادگی
Surename
کد ملی بیمار
*
National ID
جنسیت
*
مرد
زن
دیگر
Gender
سن
*
Age
قد (سانتی متر)
*
Height in cm
وزن (کیلوگرم)
*
Weight in kg
صفحه بعد
۵- دلیل استفاده از دستگاه
Reasons for using the device
۵- دلیل استفاده از دستگاه
*
محدودیت حرکت (Rom limitation)
درد (Pain)
التهاب (Inflammation)
اسپاسم (Spasm)
آسیب بافت (Tissue Damage)
ضعف عضلانی (Muscle Weakness)
سایر موارد (Other)
توضیح دهید
*
Describe
صفحه بعد
۶- تشخیص قطعی پزشک برای بیمار
Definitive diagnosis of the doctor for the patient
۶- تشخیص قطعی پزشک برای بیما
*
صفحه بعد
۷- آنالیز تاثیر درمانی دستگاه بر بیمار
Analysis of the therapeutic effect of the device on the patient
وضعیت بیمار قبل از شروع درمان را چطور ارزیابی میکنید؟
How do you assess the patient's condition before starting treatment
درد
*
خیلی زیاد (۱۰ - ۷)
زیاد (۷ - ۵)
متوسط (۲ - ۵)
کم (۱ - ۳)
درد خیلی زیاد (۱۰ - ۷)
درد زیاد (۷ - ۵)
درد متوسط (۲ - ۵)
درد کم (۱ - ۳)
Pain
دامنه حرکت
*
خیلی محدود (Very limited)
محدود (Limited)
با محدودیت کم (Slightly limited)
نامحدود (No limit)
درد خیلی محدود (Very limited)
درد محدود (Limited)
درد با محدودیت کم (Slightly limited)
درد نامحدود (No limit)
Range of motion
تاثير دستگاه بر بهبود وضعيت بيمار، بلافاصله بعد از پايان دوره درمان را چگونه ارزيابی می کنید؟
How do you evaluate the effect of the device on improving the patient's condition immediately after the end of the treatment period
تاثیر دستگاه
*
ضعیف (Poor)
متوسط (Moderate)
خوب (Good)
خیلی خوب (Pretty Good)
عالی (Excellent)
درد ضعیف (Poor)
درد متوسط (Moderate)
درد خوب (Good)
درد خیلی خوب (Pretty Good)
درد عالی (Excellent)
Range of motion
تاثير طولانی مدت دستگاه را يك ماه بعد از پايان دوره درمان چگونه ارزيابی مي کنيد؟
How do you evaluate the long-term effect of the device one month after the end of the treatment period
تاثیر دستگاه پس از یک ماه
*
ضعیف (Poor)
متوسط (Moderate)
خوب (Good)
خیلی خوب (Pretty Good)
عالی (Excellent)
درد ضعیف (Poor)
درد متوسط (Moderate)
درد خوب (Good)
درد خیلی خوب (Pretty Good)
درد عالی (Excellent)
Range of motion
تاثير طولانی مدت دستگاه را سه ماه بعد از پايان دوره درمان چگونه ارزيابی مي کنيد؟
How do you evaluate the long-term effect of the device three months after the end of the treatment period
تاثیر دستگاه پس از سه ماه
*
ضعیف (Poor)
متوسط (Moderate)
خوب (Good)
خیلی خوب (Pretty Good)
عالی (Excellent)
درد ضعیف (Poor)
درد متوسط (Moderate)
درد خوب (Good)
درد خیلی خوب (Pretty Good)
درد عالی (Excellent)
Range of motion
صفحه بعد
۸- عوارض ناخواسته
Side Effects
عوارض ناخواسته ای كه در طول درمان برای بيمار ايجاد شده است را نام ببريد؟
What are the side effects that the patient develops during treatment
صفحه بعد
۹- جمع بندی
Conclusion
آيا به طور كلي، ايمني و اثرات باليني دستگاه مورد تائيد شما است؟
*
بله
خیر
In general, do you approve of the safety and clinical effects of the device
در صورت منفي بودن پاسخ، توضيح دهيد
*
If the answer is no, explain
در صورت استفاده از دستگاه شاهد در كلينيک، آيا دستگاه شركت مهندسي پزشكی نوين در حد دستگاه شاهد انتظارات شما را برآورده می کند؟
*
بله
خیر
If you use the control device in the clinic, will the device of Novin Medical Engineering Company meet your expectations as much as the control device
در صورت منفي بودن پاسخ، توضيح دهيد
*
If the answer is no, explain
صفحه بعد
۱۰- دستگاه شاهد برای مقايسه نتايج موجود در مركز
Control device to compare the results in the medical center
نام دستگاه
Device name
سازنده
Manufacturer
مدل دستگاه
Device Model
شماره سریال
.Serial No
صفحه بعد
تایید
Confirmation
تایید
*
محتواي فرم و صحت مندرجات آن مورد تائيد است.
The content of the form and its accuracy are approved
امضای فيزيوتراپيست
*
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
تا 2 فایل را میتوانید آپلود کنید.
The name and surname and signature of the physiotherapist
Website
ثبت
Buy now
هیچ ترجمه ای برای این صفحه در دسترس نیست